四川省职工保险互助会
住院医疗互助保险报销申请表
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被保险人单位 |
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联系电话 |
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被保险人姓名 |
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身份证号码 |
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社保编码 |
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计划书号 |
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保险期限 |
自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 |
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免 责 期 |
自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 |
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入院时间 |
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出院时间 |
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诊治医院 |
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本年度报销次数 |
第 次 |
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患 病 名 称 |
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被保险人 单 位 工 会 意 见 |
年 月 日 |
投保单位 工 会 意 见 |
年 月 日 |
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被保险人申请报销提供资料
1、被保险人身份证复印件 2、住院医疗互助保险计划书复印件 3、社保统筹支付结算单复印件 4、入院证复印件 5、出院证复印件 6、其他资料
申请时间： 年 月 日 |
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