住院医疗互助保险参保申请书
单位社保编码：
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被保险人 单位名称 |
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经办人 |
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电话 |
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被保险人单位 地址及邮编 |
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本单位在职职工人数 |
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本单位参加 社会基本医疗 保险人数 |
人 |
申请参加住院医疗互助保险人 数 |
人 |
参加住院医疗 互助保险与参加 社保职工的比例 |
100% |
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交费方式 （1年、2年） |
1年 |
缴费 标准 |
80元/人 |
合计金额 |
元 |
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被保险人单位工会 意 见 |
投保单位工会意见 |
总会审核意见 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
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